A 2010. február 4-én rendezett Fórum a betegbiztonsági problémák oki kutatására alkalmas módszerek ismertetésével és gyakorlati bemutatásával foglalkozott.
A nem várt események kezeléséhez, és a kapcsolódó teendők meghatározásához alapvető fontosságú annak eldöntése, hogy az incidens mögött személyi felelősséget vagy rendszerhibát kell kutatni. Ennek objektív vizsgálatára alkalmas az Incidens Decision Tree. A döntési fa a nemzetközi tapasztalatok alapján logikus és egyszerűen alkalmazható eszköz, mely a felelősségi viszonyok átlátható tisztázásával a jelentési hajlandóságot is növeli. Az incidensek oki kutatása az összesített gyökér-ok elemzés (aggregate root-cause analysis) és a significant event audit alapján lehetséges. Lám Judit előadása
Az elmélet gyakorlatba ültetését a NEVES program keretében beérkezett 1020 esési adatlap elemzése demonstrálta.
A betegesésekhez vezető leggyakoribb tevékenység a felállás-leülés, az esések közel 35%-ánál ezt jelölték meg a jelentő intézmények A Fórum résztvevőivel ok-hatás diagram segítségével megpróbáltuk azonosítani ennek rendszerszintű gyökér-okait. Ezek a következők:
- betegoktatás hiányossága (gyógyszerek, eszközök használata, mozgáslehetőségek),
- magas kockázatú betegek azonosításának hiánya,
- szakmai protokollok hiánya.
Az eltérő betegösszetétel miatt osztályonként különböző okok vezethetnek esésekhez. A Fórum résztvevői ezért megállapították, hogy az általános rendszer-okok ismerete mellett a belső, speciális sajátosságoknak legjobban megfelelő intézkedések csak belső oki kutatások mentén alakíthatóak ki.