A decubitus lehetséges előidéző tényezői

a 3. Betegbiztonsági Fórum résztvevői és a Neves munkacsoport

által megállapított lehetséges okok,

2009. április 23.

Közvetlen okok

·         Kockázatfelmérés elmarad

·         Rosszul mérik fel a kockázatot

·         Ismételt kockázatfelmérés – a beteg állapotváltozását követően – nem történik

·         Prevenció későn kezdődik

·         Elmarad a szükséges mobilizálás, vagy nem megfelelően történik

·         Nem megfelelő eszköz kiválasztása és/vagy helytelen módon történő alkalmazása

·         Észlelés nem történik meg időben

Hozzájáruló tényezők

·         Módszerek, működés:

o        Nővérek oktatásának és számonkérésének hiánya

o        Belépő nővérek felkészítésének elégtelensége

o        Egy nővérre jutó beteglétszám magas

o        Protokollok követése nem valósul meg

o        Fájdalomcsillapítási protokoll hiánya (orvosképzés???)

o        Nővéri munka monitorozása elmarad

o        Team munka hiánya

o        Nem kerül követésre a táplálás, tápláltsági állapot, elfogyasztja-e a beteg az ételét

o        Inkontinens betegeknél nem elegendő a jelenlegi 8 óránkénti  pelenkázás

·         Emberek:

o        Nővérek hozzáállása az ápoláshoz (hanyagság, túlterheltség, kiégés)

o        Tapasztalatlanság

o        Döntéshozók ismeretei nem elégségesek (költség-hatékonysági szemlélet, rövid távú gondolkodás)

·         Eszközök, épület:

o        Zsúfolt kórtermek, fal melletti ágyak, ami nehezíti a mobilizálást

o        Ápolási dokumentáció a kockázatfelmérést nem tartalmazza úgy, hogy elősegítse a dokumentálást

o        Nem megfelelő minőségű eszközök (olcsó de nem hatásos)

·         Információ, kommunikáció:

o        Ismerethiány (decubitus protokoll, decubitus felismerése, mobilizálás)

o        Beteg oktatása, tájékoztatása, felkészítése az időben történő felállásra, mozgásra

o        Hozzátartozó bevonásának nem megfelelősége

o        Kommunikáció, információ elmaradása (pl. osztályos átadás)

Alapvető okok

·         Finanszírozási korlátok

·         Nővérhiány

·         Kórházi, osztályos menedzsment szemlélete

o        Beosztások tervezése

o        Továbbképzések elmaradása

o        Tartós létszámhiány

o        Korszerűtlen eszközbeszerzési politika

TOVÁBBI INFORMÁCIÓ

Szakmai vezető: Dr. Belicza Éva                                                 Program információ:

Tel: 06 1 488 7617, belicza@emk.sote.hu                                    Tel: 06 1 488 7600, neves@emk.sote.hu

TOVÁBBI INFORMÁCIÓ: